CƠN ĐAU THẮT NGỰC

1. Y HỌC HIỆN ĐẠI

1.1. Đại cương:

Cơn đau cấp tính ở vùng ngực, tập trung ở điểm giữa hay trên xương ức, xuất hiện khi gắng sức, có thể lan lên cánh tay trái hay ra cả hai tay, xung quanh ngực lên cổ tay hay lên hàm, đau có thể gây cảm giác ngột ngạt đè nén, co thắt hay tức, có khi có cảm giác tê hay bỏng, mất đi vài phút sau khi ngừng vận động hoặc sau khi ngậm Nitroglycerin.

1.2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh:

1.2.1. Nguyên nhân thực thể:

Trên 90% các trường hợp do hẹp trên 50 - 70% lòng mạch của một hay nhiều động mạch vành.

Vữa xơ động mạch vành là nguyên nhân chủ yếu hay gặp ở người có tuổi, hiếm gặp viêm động mạch chủ do giang mai làm hẹp lỗ của động mạch vành.

1.2.2. Cơn đau thắt động mạch vành

- Máu vào động mạch vành không đủ trong thì tâm trương nhịp tim nhanh quá, hở van động mạch chủ.

- Tăng thái quá nhu cầu ôxy của cơ tim, hẹp chít van động mạch chủ

- Giảm nông độ ôxy trong máu: giảm hồng cầu nhiều nhiễm độc ôxyt Carbon

1.2.3. Cơ chế bệnh sinh:

- Khí gắng sức có Stress hệ giao cảm được kích thích giải phóng Catecholamin làm tăng tần số, tăng sức co bóp tim, tăng mạch ngoại vi, tăng mức tiêu thụ ôxy dẫn đến cung lượng vành tăng. Trong bệnh thiếu máu cơ tim: động mạch vành bị hẹp, máu vào không đủ, tưới máu không đều làm cơ tim bị xơ hóa sau các cơn đau thắt ngực làm cho công suất của cơ tim và mức tiêu thụ oxoxy tăng dẫn đến với cùng một mức lao động yều cầu về ooxxy cao hơn, cơ thể phản ứng để đáp ứng.

- Tăng huy động tĩnh mạch về ôxy

- Tăng cung lượng vành, nhưng cũng chỉ tăng không quá 15 - 25 % vì động mạch bị hẹp

- Sử dụng chuyển hóa yếm khí

Các phản ứng này cuối cùng cũng không giải quyết được cơ chế thiếu ôxy gây rối loạn về chuyển hóa tế bào giải phóng nhiều kinin gây nên triệu chứng trong cơn đau thắt ngực.

Trong những năm gần đây, yếu tố co thắt mạch vành ( có thể xảy ra đột nhiên) đã được chấp nhận trong cơ chế bệnh sinh: nhiều trường hợp nhồi máu cơ tim thường xuyên mà không thấy hẹp tắc khi chụp động mạch vành.

1.3. Triệu chứng

1.3.1. Lâm sàng:

- Hoàn cảnh xuất hiện:

+ Trong thể thứ nhất thường xảy ra khi gắng sức, khi có Stress sau tắm lạnh, ăn quá nhiều mỡ, làm vữa xơ làm động mạch vành.

+ Trong thể tiên phát (tự phát cơn đau xảy ra đột nhiên bất cứ lúc nào)

- Cơn đau điển hình: đau đột ngột thường ở sau xương ức (vị trí 1/3 trên, 1/3 giữa hoặc vùng trước tim)

+ Tính chất đau: như co thắt tim, đau tức, đè nén, buộc bệnh nhân phải ngừng các hoạt động, thậm chí ngừng thở.

+ Đau có thể lan ra cánh tay trái hoặc cả 2 tay, 2 vai lên cổ, lên hàm ra sau lưng, kèm theo vã mồ hôi, lo lắng.

+ Cơn đau mất đi nhanh chóng sau khi ngậm Nitroglycerin hoặc ngừng vận động. Lâm sàng cần chú ý nhiều khi có cơn đau không điển hình (thể thầm lặng)

- Mạch, huyết áp bình thường hoặc tăng nhẹ

1.3.2. Cận lâm sàng:

- Điện tim ghi trong cơn: Đoạn ST chệch xuống, sóng T dương nhọn đối xứng (sóng tổn thương và thiếu máu dưới nội tâm mạc)

Hoặc đoạn ST chệch lên sóng T đoạn âm nhọn, đối xứng (sóng tổn thương và thiếu máu dưới tâm thương mạc)

- Sinh hóa: không có thay đổi các men tim.

- Thăm dò hình ảnh thiếu máu cơ tim bằng phóng xạ và chụp động mạch vành để chẩn đoán

1.3.3. Các thể bệnh:

- Cơn đau thắt ngực thể ổn định: cơn đau chỉ xảy ra khi có tăng yêu cầu về ôxy, ổn định thời gian dài, nên hạn chế gắng sức và Stress.

- Cơn đau thắt ngực thể không ổn định: thường xảy ra khi tăng nhu cầu về ôxy và co mạch, bệnh nhân đau nhiều hơn, cơn đau thường xuất hiện dày hơn, Nitroglycerin không cắt được cơn đau hoàn toàn, dễ tiến triển sang nhồi máu cơ tim.

- Cơn đau thắt ngực thể Prinzmetal: do hẹp thân động mạch vành cơn đau tự phát đột ngột trong lúc nghỉ nhất là đêm hay tái phát. Dùng Nitroglycerin ít có kết quả.

- Thể thầm lặng: điện tim trên Monitor có dấu hiệu đặc trưng của suy vành.

1.4.Chẩn đoán:

1.4.1. Chẩn đoán xác định:

- Hoàn cảnh xuất hiện

- Tính chất cơn đau, vị trí cơn đau: Cơn đau mất đi nhanh sau khi ngậm Nitroglycerin hoặc ngừng vận động.

- Điện tim trong cơn: Đoạn ST chênh lên, sóng T nhọn dương hoặc âm, đối xứng.

- Sinh hóa: men tim không có thay đổi

1.4.2. Chẩn đoán phân biệt:

- Nhồi máu cơ tim: Cơn đau, hình ảnh điện tim đặc trưng sóng Q. Tăng các men tim (nhất là LDH -1)

- Viêm màng tim cấp: Bệnh lý cấp tính

- Phình bóc tách động mạch chủ đoạn trên

- Tràn khí trung thất

1.5.Điều trị

1.5.1. Điều trị nội khoa:

- Ngừng vận động

- Thể ổn định: Nitroglycerin 0,5 - 0,75 mg ngậm 1 viên dưới lưỡi hoặc bơm Natispray 2 lần vào niêm mạc miệng

- Thể không ổn định:

- Phối hợp 2 thuốc trong các thuốc Nitrat, ức chế thụ cảm β, ức chế Calci, Aspirin 75 - 160 mg/ngày

- Vastarel 20 mg uống 2 - 3 viên/ngày, có thể cho Seduxen 5 mg

- Hết cơn đau thì sang điều trị củng cổ, dự phòng tái phát.

1.5.2. Điều trị ngoại khoa:

- Cầu nối chủ vành

+ Kỹ thuật tạo hình động mạch vành

+ Kỹ thuật lấy mảng vữa xơ trong động mạch vành

2. Y HỌC CỔ TRUYỀN

2.1.Bệnh danh: Tâm thống

2.2.Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh:

*) Nguyên nhân:

- Do rối loạn công năng của tạng phủ, đặc biệt là tâm, tỳ, can, thận

- Do phong, hàn, thấp xâm nhập

*) Cơ chế bệnh sinh:

Khí tạng thận không đầy đủ, dương khí của thận thiếu thì dương khí của ngũ tạng đều hư. Khi thận âm không đầy đủ, thủy không dưỡng mộc sinh ra tâm can âm hư, tâm can hỏa vượng lâu ngày làm tổn thương khí huyết dẫn đến khí huyết lưỡng hư.

Can chủ sơ tiết, khi can khí uất, khí trệ thì huyết ứ. Tỳ chủ vận hóa, tỳ mất kiện vận sinh thấp tụ, đàm ngưng.

"Linh khu - Kinh mạch thiên" nói: "Thủ thiếu âm tâm" khí tuyệt thì mạch không thông, bất thông thì thống.

Như vây, đặc điểm cơ chế bệnh cơ bản của tâm thống là gốc hư, ngọn thực. Do đó lấy "ích khí hoạt huyết" là cách trị cơ bản của chứng bệnh này.

2.3.Biện chứng luận trị:

2.3.1. Thể khí hư huyết ứ:

*) Chứng trạng: Ngực sườn chướng tức, hụt hơi, đau nhói vùng trước tim, tinh thần mệt mỏi, tứ chi vô lực, tự đổ mồ hôi, ăn kém, chất lưỡi tối hoặc ban ứ, rêu mỏng, mạch tế sáp.

*) Pháp điều trị: ích khí hoạt huyết

*) Bài thuốc: Đào hồng Tứ vật thang ("Hòa lễ cục phương") gia giảm

*) Ý nghĩa bài thuốc:

Đẳng sâm, Hoàng kỳ bổ ích nguyên khí; Đương quy, Xuyên khung dưỡng huyết hoạt huyết; Đào nhân, Hồng hoa, Xích thược hoạt huyết hành ứ, ngoài dùng nhóm thuốc bổ khí hoạt huyết ra, còn có thể cho thêm thuốc lý khí hành khí.

2.3.2. Thể Khí trệ huyết ứ:

*) Chứng trạng: Ngực chướng đầy đau, ngột hơi, đau nhói vùng trước tim hoặc lan ra tay, mặt môi đỏ sẫm, lưỡi tím tối, mép có ban ứ, mạch huyền tế sác hoặc kết đại.

*) Pháp điều trị: Hành khí hoạt huyết, hóa ứ chỉ thống.

*) Bài thuốc: Huyết phủ trục ứ thang ("Y lâm cải sái") gia giảm

*) Ý nghĩa bài thuốc:

Đan sâm hoạt huyết hóa ứ, chỉ thống; Xích thược thông ứ tiêu trệ trong huyết; Đào nhân, Hồng hoa hoạt huyết hóa ứ; Uất kim, Huyền bồ, Hương phụ lý khí chỉ thống. Bài thuốc có công dụng hành khí chỉ thống, vận dụng rộng rãi các chứng đau huyết ứ.

2.3.3. Thể Tâm tỳ hư:

*) Chứng trạng: Tức ngực, tim hồi hộp, đoản hơi, tiếng nói nhỏ, tinh thần mệt mỏi, tứ chi vô lực, sắc mặt trắng, mất ngủ, hay quên, hoảng sợ, lưỡi nhạt, rêu lưỡi trắng, mạch trầm tế.

*) Pháp điều trị: Kiện tỳ dưỡng âm, hoạt huyết hóa ứ thông đàm.

*) Bài thuốc: Quy tỳ thang ("Tế sinh phương") gia giảm

*) Ý nghĩa bài thuốc:

Sâm, Truật, Linh, Thảo kiện tỳ ích khí cho thêm Hoàng kỳ tăng cương công hiệu ích khí; Toan táo nhân, Đương qui, Phục thần để dưỡng huyết, bổ tâm, an thần; Mộc hương lý khí tỉnh tỳ, khiến cho bổ mà không trệ; Đan sâm hoạt huyết thông lạc.

2.3.4. Thể Tâm dương hư:

*) Chứng trạng: Vùng ngực đau kéo dài có khi thành cơn, ngạt thở, tim hồi hộp, đoản hơi, sắc mặt xanh tím, mệt mỏi bơ phờ, tự ra mồ hôi, chân tay lạnh, lưỡi nhạt, chất tím, rêu lưỡi trắng, hoặc trắng nhớt mạch tế hoãn hoặc kết đại.

*) Pháp điều trị: Ôn dương thông lạc, trừ đàm chỉ thống.

*) Bài thuốc: Chỉ thực Phỉ bạch Quế chi thang ("Kim quỹ yếu lược") gia giảm

*) Ý nghĩa bài thuốc:

Qua lâu làm trừ đàm hạ khí; Phỉ bạch thông dương tán kết; Bán hạ, Chỉ thực, Hậu phác để lý khí hóa thấp khai thông; Quế chỉ thông lợi huyết mạch; Đan sâm, Cam thảo hoạt huyết dưỡng tâm.

2.3.5. Thể Đàm trọc ngăn trệ:

*) Chứng trạng: Ngực bí bụng đầy, chướng đau, tim hồi hộp, hụt hơi, miệng đắng, bụng trướng ăn ít hoặc kèm ho, váng đầu, rêu lưỡi vàng nhớt, mạch hoạt sác.

*) Pháp điều trị: Thanh nhiệt hóa đờm, khoan hung hoạt huyết

*) Bài thuốc: Tiểu hãm hung thang ("Thương hàn luận") gia giảm

*) Ý nghĩa bài thuốc:

Hoàng liên tả hỏa thanh nhiệt; Bán hạ táo thấp hóa đờm, hòa vị dứt nôn; Trần bì lý khí hóa đàm, khí thuận thì đờm giáng xuống, khí hóa thì đờm hóa; Dĩ nhân, Phục linh kiện tỳ lợi thấp; Thạch xương bồ hương thơm khai khiếu, hóa trọc hòa trung; Xích thược, Đan sâm hoạt huyết thông lạc.

2.4.Phương pháp điều trị khác

Phương pháp châm cứu:

*) Thể châm:

- Chủ huyệt: Huyệt Giáp tích L4 - 5; Nội quan.

- Phối huyệt: Chiên trung, Tam âm giao, Tâm du

Liệu trình: mỗi ngày 1 lần, mỗi lần 30 phút, mỗi liệu trình 10 lần x 3 liệu trình.

*) Nhĩ châm: Các điểm: Tâm, Thần môn, Nội tiết.

2.5. Phòng bệnh

- Phòng ngừa vữa xơ động mạch, áp dụng chế độ ăn uống hợp lý, tránh ăn quá nhiều các mỡ động vật như mỡ lơn, bơ, thịt mỡ...và các thức ăn nhiều Cholesterol (như não, gan, thận, lòng đỏ trứng...) ăn nhiều các thức ăn giàu chất K, Mg, sinh tố C ở các rau quả, như rau xanh, cải bắp, hát Cát cánh, táo...

- Tránh gió lạnh và những xúc cảm quá mức, kiêng rượu, bia, cai thuốc, rèn luyện thể dục nhẹ nhàng, phù hợp.