TÂM PHẾ MẠN

1. Y HỌC HIỆN ĐẠI

1.1. Đại cương:

Tâm phế mạn là tình trạng suy tim phải do một bệnh ở phổi hoặc có liên quan đến phổi gây cao áp động mạch phổi dẫn đến phì đại, suy tim phải.

Bệnh thường gặp ở người cao tuổi, tỷ lệ mắc bệnh và tử vong ngày càng cao.

- Ở Pháp: Tử vong do tâm phế mạn chiếm 11,9% trong tổng số tử vong và chiếm 30 - 50% tỷ lệ tử vong trong các bệnh tim mạch.

- Ở Việt Nam: Theo thống kê của Bệnh viện Bạch Mai tử vong do tâm phế mạn chiếm 8,4% trong tổng số tử vong vì bệnh tim mạch.

1.2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh:

1.2.1. Các bệnh gây thiếu oxy trong máu và co mạch phổi:

- Bệnh phổi, phế quản tắc nghẽn mãn tính: Viêm phế quản mạn, hen phế quản, khí phế nhũng...là nguyên nhân thường gặp dẫn đến tâm phế mạc 60 - 70%.

- Các bệnh hạn chế co giãn của lồng ngực: Gù vẹo cột sống, viêm cột sống dính khớp, cắt xương sườn xẹp lông ngực, viêm dính màng phổi.

- Giảm thông khí phế nang nguyên phát ở người béo phì, hội chứng Pikwich

1.2.2.Các bệnh gây xơ hóa và cao áp động mạch phổi do tổn thương giải phẫu mạch máu ở phổi.

- Bệnh phổi hạn chế: Xơ phổi kẽ lan tràn, u hạt phổi, lao phổi, bệnh tim phổi, liput ban đỏ, xơ cứng toàn thể.

- Xơ cứng động mạch phổi, cao áp lực động mạch phổi nguyên phát

- Sán máng ở phổi, trứng sán gây tắc hẹp động mạch phổi.

1.1.1. Cơ chế bệnh sinh:

- Thiếu oxy trong máu gây phản ứng co thắt động mạch mao mạch ở phổi (phản xạ phế nang - mao mạch)

- Xơ hóa lớp nền mao quản phổi do khí phế thũng, xơ phổi kẽ lan tràn.

- Ưu thán gây nhiễm toan (pH máu < 7,37) có tác dụng làm co mạch máu phổi.

Tất cả các cơ chế trên dẫn đến cao áp ở động mạch phổi, lam cho thất phải làm việc gắng sức kéo dài dẫn đến suy thất phải.

1.2. Triệu chứng:

Bệnh biểu hiện bằng 3 giai đoạn:

- Giai đoạn cao áp động mạch phổi không thường xuyên.

- Giai đoạn cao áp động mạch phổi thường xuyên và bắt đầu suy tim phải.

- Giai đoạn suy tim phải rõ trên lâm sàng.

1.2.1. Giai đoạn cao áp động mạch phổi không thường xuyên:

1.2.1.1. Lâm sàng:

- Biểu hiện của bệnh phổi mạn tính: ho, khạc đờm, mệt mỏi, khó thở nhẹ khi gắng sức.

- Tim: nhịp nhanh dần, T₂ vang hoặc danh, tách đôi khi gắng sức.

1.2.1.2. Cận lâm sàng:

- Hồng cầu tăng cao.

- Điện tim: nhịp xoang nhanh.

Có thể P₂ > P₃ > P₁; PD₁ và PaVF cao nhọn.

- Chức năng hô hấp: rối loạn thông khí hạn chế hoặc tắc nghẽn.

- X quang tim phổi: hình ảnh tổn thương bệnh phổi mạn tính, cao áp động mạch phổi.

- Siêu âm tim và thông tim phải áp lực động mạch phổi cao.

1.3.2. Giai đoạn cao áp động mạch phổi thường xuyên bắt đầu suy tim phải:

1.3.2.1. Lâm sàng:

- Cơ năng: ho nhiều, khạc đờm, khó thở khi lao động nhẹ, khó thở tăng khi gắng sức và về ban đêm có thể thấy môi tím, nặng tức vùng gan.

- Tim: nhịp nhanh có thể thấy ngựa phi tiền tâm thu thất phải, T₂ vang đanh ở liên sườn 2 trái, tiếng phổi tâm thu nhẹ.

- Phổi: Ral nổ như hạt ở 2 đáy phổi.

- Gan: to, phản hồi gan - tĩnh mạch cổ nổi.

- Phù nhẹ 2 chi dưới từng đợt.

1.3.2.2. Cận lâm sàng:

- Điện tim: nhịp xoang nhanh, loạn nhịp, dầy nhĩ phải, thất phải.

- X quang tim phổi: dày thất phải.

- Thông tim phải: áp lực động mạch phổi tăng cao có khi tới 25 - 30 mmHg.

- Siêu âm tim: dày thất phải.

1.3.3.Giai đoạn suy tim phải rõ trên lâm sàng:

1.3.3.1. Lâm sàng:

- Bệnh nhân khó thở, ho tăng lên khi gắng sức và về đêm, đau tức vùng gan, mệt mỏi, phù, đái ít.

- Da sạm, môi tím, tĩnh mạch cổ nổi, ngón tay dùi trống.

- Harzer (+) nghe tim: nhịp nhanh đều hoặc loạn nhịp ở mũi ức, nghe tiếng thổi tâm thu (do hở van 3 lá cơ năng) liên sườn II trái, T₂ vang hoặc có tiếng thổi tâm thu nhẹ.

- Gan: to chắc, mất khả năng đàn hồi, phản hồi gan tĩnh mạch cổ nổi.

- Phù mặt và 2 chi dưới.

1.3.3.2. Cận lâm sàng: rõ ràng hơn ở giai đoạn 2.

- Điện tim: dày thất phải, bloc nhánh phải.

- X quang tim phổi: thất phải to, tim to, siêu âm tim dày thất phải.

1.4. Chẩn đoán:

1.4.1. Chẩn đoán xác định:

1.4.1.1. Giai đoạn cao áp động mạch phổi: kết hợp bệnh sử, lâm sàng, điện tim, siêu âm tim

- X quang tim phổi: quyết định nhất là đo áp lực mạch phổi.

1.4.1.2. Giai đoạn đã có suy tim phải:

Bệnh nhân có bệnh phổi mạn tính trên 45 tuổi.

- Lâm sàng: khó thở, tím tái, tĩnh mạch cổ nổi, có thể Harzer (+)

- Cận lâm sàng:

+ Điện tim: tăng gánh, dày thất phải.

+ X quang: thất phải to, đường kính động mạch dưới phổi phải tăng (15mm)

1.3.2. Chẩn đoán phân biệt:

- Hẹp van 2 lá: tím tái, dày thất phải, các bệnh tim bẩm sinh.

1.5. Điều trị:

1.5.1. Điều trị sớm ở giai đoạn chưa có suy tim phải:

- Bỏ thuốc lá, hạn chế đến không tiếp xúc với bệnh công nghiệp, hơi độc, hóa chất.

- Lao động nhẹ, tránh gắng sức.

- Điều trị tích cực với bệnh phổi phế quản mạn, bệnh các cơ quan liên quan đến phổi.

- Diệt các ổ nhiễm khuẩn ở họng, xoang, răng, phòng cúm.

- Tập thở để khai thông đường thở.

1.5.2. Giai đoạn suy tim phải

- Thuốc cường tím nhóm Digitalin: Digoxin, Digitocin, Digoxin 0,25 x 2v/ngày, khi đạt kết quả chuyển sang liều duy trì 2v/ngày, mỗi tuần 2 ngày.

- Lợi tiểu thải muối: Hypothyazid 0,10, ngày 2 viên; đợt 2 - 3 ngày.

Lasix viên 40mg: 1 - 2v/ngày

ống 20mg: ngày 1 - 2 ống tác dụng nhanh.

- Giãn phế nang: thông đường hô hấp.

Amynophylin 2,4% - 10ml; 30 - 40% tiêm tĩnh mạch chậm.

Ephedrin 0,025 uống 1v/lần; 2 - 3 lần/ngày.

Kháng sinh: khi có nhiễm trùng, bội nhiễm hoặc dự phòng ùn tắc phổi.

- Nghỉ ngơi: ăn nhạt, giữ ấm, tập thở sâu.

2. Y HỌC CỔ TRUYỀN

2.1. Bệnh danh: Đàm ẩm, thủy thũng.

2.2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh:

Phân nhiều do bệnh lâu, phế hư, đờm trọc ngưng tụ, cảm nhiễm ngoại tà xâm nhập khiến cho tình trạng bệnh ngày càng nặng thêm.

- Phế hư: là do nội thương khí suyễn lâu ngày, thủy ẩm đình trệ dẫn đến phế hư.

- Cảm nhiễm ngoại tà: phế hư, phế vệ không vững chắc, ngoại tà thừa cơ xâm nhập nhiều lần khiến cho tình trạng bệnh ngày càng nặng thêm.

- Phế chủ khí, tâm chủ huyết mạch, phế khí giúp sự vận hành huyết mạch, phế hư thì tâm huyết hư, mặt khác tâm dương nhờ gốc ở thận. Nếu thận dương suy, khí không hóa thủy.

- Đàm mê tâm khiếu: đờm trọc ngưng thịnh, tắc thở, khi che lấp tâm khiếu.

2.3.Biện chứng luận trị:

2.3.1. Thể đàm trọc:

* Chứng trạng: Ho đờm nhiều, sắc trắng dính nhớt lẫn bọt, suyễn thở đoản hơi, đoản khí, sợ gió, mệt mỏi vô lực, ăn ít, chất lưỡi hơi nhạt. Rêu trắng nhớt, mạch hoạt.

* Pháp điều trị: Giáng khí bình suyễn, khu đờm chỉ khái.

* Bài thuốc: Tô Tử Giáng Khí thang ("Thái bình Huệ dân hòa tễ cục phương").

* Ý nghĩa bài thuốc:

Bài thuốc chữa chứng khái suyễn thuộc thượng thực hạ hư. Trong bài thuốc dùng Tô tử giáng khí khu đờm, chỉ khái bình suyễn, là quân; Bán hạ, Hậu phác, Tiền hồ khu đờm, chỉ khái bình suyễn cùng là thần: Quân và thần phối hợp với nhau để chữa chứng thực; Nhục quế ấm thận khu đờm, nạp khí bình suyễn; Đương quy bổ huyết bổ can, cùng Nhục quế để ôn bổ hạ hư, lại có thể chữa chứng ho do khí nghịch; Có thể cho Sinh khương, Tô diệp để tán hàn, tuyên phế, cùng là thuốc lá. Bài thuốc trên và dưới cùng quan tâm nhưng chữa chứng thực là chủ yếu, khiến cho khí giáng đờm tiêu, thì ho suyễn tự bình.

2.3.2. Thể đàm nhiệt ngăn phế:

* Chứng trạng: Ho suyễn tức thở, thở hổn hển, bứt rứt, ngực đầy, đờm vàng, dính đặc; người nóng hơi sợ rét, có mồ hôi không nhiều, tiểu vàng, phân khô, miệng khát, lưỡi đỏ, rêu lưỡi vàng hoặc nhớt, rìa lưỡi đỏ, mạch sác hoặc hoạt sác.

* Pháp điều trị: Thanh nhiệt hóa đờm, giáng nghịch bình suyễn.

* Bài thuốc: "Thanh phế thang" gia giảm

* Ý nghĩa bài thuốc:

Bài thuốc này trọng dụng Hoàng cầm, Tri mẫu, Bồ công anh để thanh phế tả nhiệt; phụ giúp có Qua lâu, Tử uyển, Khoản đông hoa, Bách bộ, Mạch đông, Cát cánh hóa đờm chỉ khái; Hạnh nhân, Địa long giáng khí bình suyễn; Xích thược, Đan sâm hoạt huyết hóa ư; Cam thảo điều hòa các vị thuốc. Bài thuốc có công dụng thanh phế hóa đờm, chỉ khái bình suyễn.

2.3.3. Thể hàn đàm ngân phế:

* Chứng trạng: Đờm phần nhiều trắng, loãng có trạng thái bọt, hụt hơi suyễn, ớn lạnh hơi sốt, miệng khong khát, chất lưỡi nhạt, rêu lưỡi trắng mỏng trơn nhuận, mạch tế hoặc kết đại.

* Pháp điều trị: Ôn phế hóa đờm, giáng khí bình suyễn

* Bài thuốc: Tiểu thanh long thang ("Thương hàn luận") gia giảm.

* Ý nghĩa bài thuốc:

Bài thuốc này dùng Ma hoàng, Quế chi là quân, có tác dụng phát hãn giải biểu, tuyên thông phế khí; Can khương, Tế tân là thần, ôn phế hóa ẩm, kèm giúp Ma, Quế giải biểu; Phối hợp Ngũ vị tử liễm khí; Bạch thược dưỡng huyết; Bán hạ khu đờm hòa vị mà tán kết, là tá là sứ.

2.2.3. Thể Đàm che tâm khiếu:

* Chứng trạng: Tinh thần hoảng hốt, nói sảng, bứt rứt không yên chân tay, lúc tỉnh lúc mê, có thể co giật, suyễn gấp, ho đờm khó khạc, rêu lưỡi trắng nhớt hoặc vàng nhớt, chất lưỡi đỏ tối hoặc tím nhạt, mạch tế hoạt sác.

* Pháp điều trị: Trừ đờm, khai khiếu, tức phong.

* Bài thuốc: Địch Đờm thang ("Tế Sinh phương") gia giảm.

* Ý nghĩa bài thuốc:

Bài thuốc này dùng Bán hạ, Cát hồng, Phục linh, Cam thảo táo thấp hóa đờm, lý khí hòa trung, chuyên trị thấp đờm là quân; phối hợp Xương bồ khai thông cửu khiếu, trừ đờm, lý khí, hoạt huyết; Đởm tinh thanh hỏa hóa đờm, trấn kinh cùng tạo công dụng khai khiếu tức phong là thần; Chỉ thực, Trúc nhự tả đờm, tiêu ích là tá; Nhân sâm phù chính khai khiếu: Cả hai bài thuốc cùng có công dụng trừ đờm, khai khiếu, tức phong.

2.2.4. Thể Phế thận khí hư:

*Chứng trạng: Thở nông, khó thở liên tục, nặng thời há miệng so vai, không thể nằm thở, ho đờm trắng như bọt, khạc nhổ khó, ngực bí, tinh thần hoảng hốt, mồ hôi nhớt, lưỡi nhạt hoặc tím tối, mạch trầm tế sác vô lực, hoặc kết đại.

* Pháp điều trị: Bổ phế nạp thận, giáng khí bình suyễn.

* Bài thuốc: Phù Chính Hóa Đờm thang gia giảm

*Ý nghĩa bài thuốc:

Theo nguyên tắc "Hoãn trị bản", chữa trị giai đoạn hòa hoãn nên lấy phù chính củng cố gốc, kèm có hoạt huyết hóa ứ và táo thấp hóa đờm. Bài thuốc chọn dùng Ngọc Bình Phong Tán ích khí củng cố biểu, thêm Xuyên khung, Đào nhân, Đan sâm là thuốc hoạt huyết hóa ứ, tăng tác dụng táo thấp hóa đờm tổ chức hành; Hoàng kỳ, Xuyên khung liều cao để đạt hiệu quả tăng cường khí hoạt huyết phù chính củng cố gốc của bệnh.

2.2.5. Thể dương hư thủy tràn:

* Chứng trạng: Mặt phù, chân thũng, nặng thì toàn thân thũng, bụng chướng đầy có nước, tim hồi hôp, suyễn ho, đờm trong loãng, ăn kém, tiểu ít, sợ lạnh, mặt môi xanh tím, rêu lưỡi trắng trơn, chất lưỡi tối, mạch trầm tế.

* Pháp điều trị: Hoạt huyết hóa ứ, ôn dương lợi thủy.

* Bài thuốc: Hoạt huyết Lợi Thủy thang gia giảm.

*Ý nghĩa bài thuốc:

Bài thuốc này dùng Kê huyết đẳng, Uất kim, Hồng hoa, Xích thược, Đan sâm là thuốc hoạt huyết hóa ứ, để tăng cường tác dụng thông tâm huyết; Dùng Phụ, Quế đại nhiệt, ôn bổ tỳ thận để trợ dương khí; Dùng thêm Bạch truật kiện tỳ lợi thủy; Sinh khương cay ấm, vừa giúp tính ôn dương khứ hàn của Phụ tử, lại phối hợp đội ngũ với Phục linh để ôn tán thủy khí; Trạch tả, Mộc thông, Xa tiền thảo thông lợi thủy thấp. Các vị thuốc trong ôn có tán, trong lợi có hóa, tỳ thận cùng bổ, hoạt huyết hóa ứ để lợi thủy.

2.3. Pháp điều trị đơn giản:

- Bổ phế chỉ khái lộ ngày 2 lần, mỗi lần 2 thìa

- Viên Cố Bản Khai suyễn, 4 - 5 viên, ngày 3 lần, giai đoạn hoãn giải thì uống.

- Sâm cáp tán 06g, mỗi ngày 2 lần.

2.4. Phòng bệnh:

- Phòng ngừa cảm cúm, tránh lạnh, tăng cường luyện thở nâng cao khả năng đề kháng bệnh, cấm thuốc, rượu và kiêng ăn các thức ăn cay, sống lạnh.

- Giảm hoặc kiêng ăn muối khi có phù.